Silahkan pilih metode pembayaran kamu

Silahkan lengkapi data pengiriman polis

Kemana kamu ingin kami kirimkan buku polis kamu?

Saya mau softcopy dikirimkan ke email saya
Saya mau hardcopy dikirimkan dengan tambahan biaya pengiriman ke:

Data Polis akan kami kirimkan dalam bentuk hard copy, untuk itu silahkan mengisi alamat tujuan pengiriman di bawah ini.

Nomor HP

Alamat

RT/ RW

Kelurahan

Kecamatan

Kota

Provinsi

Kode Pos

Silakan Upload KTP

Silahkan Redeem Voucher Poin Kamu

Masukkan kode voucher untuk dapatkan benefitnya!

Skip bila Kamu tidak memiliki voucher

Pilih cara pembayaran premi kamu! Bulanan atau Tahunan?

Bulanan
Rp -

Tahunan
Rp -
Rp - / Tahun Hemat Rp -

Jumlah Pembayaran

NAMA

HARGA

+ Rp

Discount 30% untuk Pembelian Premi Tahunan

100.000

Diskon 0% dari Voucher Point

Biaya pengiriman hardcopy polis

Total

Rp

0

Silakan pilih metode pembayaran premi

Dengan ini, Saya mengetahui dan menyetujui perihal metode serta akun pembayaran ini yang akan digunakan pada pembayaran premi otomatis berikutnya.

Metode Pembayaran

Nama Pemegang Kartu Kredit

Tipe Kartu Kredit

Nama Bank

Nomor Kartu Kredit

CCV/CVV

Berlaku Sampai

Silahkan pilih metode pembayaran kamu $(document).ready(function(){ alert('Tinggal selangkah lagi! Perlindungan hebatmu sudah di depan mata Cukup lengkapi semua kolom dan proses transaksimu selesai.'); });